Troppe procedure eliminano le responsabilità individuali e pongono le premesse per i disastri
- L'attacco alle due torri. Il secondo aereo si è schiantato sulla seconda torre con oltre un'ora di ritardo dal primo, ma la macchina perfetta della difesa aerea USA non ha fatto assolutamente nulla per impedirlo. Pensate a un sistema in teoria eccezionale pensato per rispondere in tempo reale al lancio di missili o attacchi aerei di nemici potentissimi, che dopo ore ancora non aveva attivato quasi nessuna difesa. Incredibile eppure fu così.
- Il terremoto in Giappone: le indagini lo verificheranno fra qualche anno e ci diranno come per Cernobyl come effettivamente sono andate le cose, ma fin d'ora si può con una ricostruzione sommaria comprendere come di fronte ad un'emergenza immane il sistema teoricamente efficientissimo si sia sfaldato e non si siano capite le problematiche del disastro nucleare e non si sia intervenuti con tempestività per evitare il peggio. Molto probabilmente nelle prime ore si è semplicemente operato per salvare il valore economico degli impianti evitando procedure di emergenza per il raffreddamento.
- Iniziale sottovalutazione del pericolo
- difficoltà dei capi di comprendere la situazione
- difficoltà di uscire dalle procedure standard e di attivare soluzioni drastiche di emergenza
- incapacità di individuare chi dovesse decidere cosa con conseguente scarico di responsabilità (le procedure non avevano previsto eventi del genere) e come conseguenza terribile, l'assenza di decisioni tempestive.
- incapacità di definire le priorità ed agire di conseguenza.
- nessuna reazione immediata e l'aggravarsi del disastro.
Personalmente sono terrorizzato dai sistemi troppo proceduralizzati, di fatto hanno l'effetto di parcellizzare, e ridurre le responsabilità delle persone. Nel tempo i vari responsabili (a tutti i livelli si abituano a seguire le procedure) e perdono l'attitudine all'analisi autonoma e alla responsabilità personale. Si acquisisce una sicurezza fideistica dell'affidabilità del sistema e si attenua la responsabilità del singolo. Tutto si spersonalizza e nessuno è più responsabile di nulla.
6 Comments:
A volte mi chiedo se non sia a scrivere questo blog.
Quanto è vero ciò che hai scritto...
Bellissimo post.
azimut72
Ps. aggiungo che la iper-procedurizzazione genera, alla lunga, lavoratori frustrati (nel tuo post capisco che è questo tema è sottointeso).
By Anonimo, at 6:13 PM
aggiungo anche che fa lievitare immensamente i costi e tante altre cause secondarie.......ma rimango soprattutto sul problema n° 1
Togleirere o abbassare il livello di responsabilità riduce gli anticorpi del sistema e ne riduce la reattività.
By duca, at 6:28 PM
Ciao Azimut: fa piacere che alcune persone capiscano esattamente cosa uno vuol dire......(non è importante che siano in accordo) quanto che comprendano.
By duca, at 6:32 PM
Sono ingegnere, e lavoro (lo so, è una parola grossa) in una grande azienda che opera nel settore ferroviario. In questo campo norme e procedure abbondano, dalle norme europee con valore di legge alle procedure interne delle aziende, e gli effetti sono precisamente quelli descritti nel post. La cosa peggiore è il motivo per il quale norme e procedure sono introdotte: lo scarico di responsabilità. Se tutti seguono le norme e le procedure nessuno è responsabile, qualunque cosa succeda.
Sarebbe meglio avere meno norme e attribuire più responsabilità individuali. Ma in certi settori gli effetti sarebbero drammatici, si assisterebbe alla fuga dei dirigenti e non sarebbe semplice trovarne di nuovi in tempi ragionevoli. Interi settori di attività collasserebbero, e uno dei primi sarebbe proprio il trasporto ferroviario.
By Anonimo, at 8:51 AM
Ciao Ingegnere.
Lo so... quello che dici è giusto, ma qui si tratta di cambiare filosofia e non si può fare in una notte, ma è un processo che va invertito cominciando pian piano a dare maggiori responsabilità e sfoltendo le norme......
Basta con la falsa qualità totale alla Giapponese.
By duca, at 9:23 AM
Duca, tempo fa mi dicevano " chi sa fa, chi non sa fare insegna".
Per esperienza personale lavorativa potremmo modificare in "chi sa fa, chi non sa scrive le regole"
oppure l'articolo 1 della ( costituzione "L'Italia è una repubblica fondata sul lavoro... altrui"
(per inciso, pletorica, pleonastica, inutile)
ciao
Fabio
Fabio
By Anonimo, at 11:29 AM
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